Пришло время пересмотреть протоколы лечения клозапином

Наиболее эффективным антипсихотическим препаратом для людей с резистентной к лечению шизофренией является клозапин. Тем не менее, во всем мире он по-прежнему используется в недостаточной степени – в основном из-за опасений серьезных побочных эффектов и обременительных требований к контролю.

Новые международные рекомендации, опубликованные в журнале The Lancet Psychiatry, были разработаны с помощью метода исследования, известного как “метод Дельфи”, в ходе которого была проведена серия опросов экспертов и людей, принимающих клозапин. Эти рекомендации предлагают путь к более безопасному, практичному и ориентированному на пациента лечению.

Почему клозапин эффективен и при этом редко используется

Клозапин часто является последним средством для людей с шизофренией, которым не помогли другие лекарства.

Для многих это меняет жизнь к лучшему: уменьшает симптомы, количество госпитализаций и даже риск самоубийства.

Но это небезопасно. Ключевой проблемой является редкий побочный эффект: тяжелая нейтропения,, при которой количество белых кровяных телец в организме падает до опасно низкого уровня, что увеличивает риск инфекции.

В середине 1970-х годов в Финляндии из-за нейтропении (недостатка лейкоцитов) в группе из восьми пациентов умерли несколько человек. После этого в большинстве стран были введены обязательные регулярные анализы крови для контроля уровня нейтрофилов (разновидность лейкоцитов) у пациентов.

Эти требования, особенно необходимость регулярных анализов крови – иногда еженедельно или ежемесячно в течение многих лет – являются основным препятствием для начала и продолжения лечения клозапином.

Как пациенты, так и врачи часто считают этот процесс утомительным, запутанным и чрезмерно осторожным.

Что показывают данные

Недавние крупномасштабные исследования, проведенные в Австралии, Новой Зеландии, Финляндии и Чили, показали, что риск развития тяжелой нейтропении при приеме клозапина наиболее высок в первые несколько месяцев лечения, а затем резко снижается. К двум годам приема риск практически сводится к нулю.

Однако, несмотря на это, во многих странах по-прежнему требуется регулярное наблюдение на протяжении всего периода лечения.

Результат? У некоторых пациентов лечение прекращается без необходимости. Другим пациентам клозапин вообще не назначают.

Во время пандемии COVID-19 в некоторых юрисдикциях были смягчены требования к наблюдению людей, постоянно принимающих клозапин.

Обнадеживает тот факт, что количество побочных эффектов не увеличилось.

Глобальный консенсус в вопросе модернизации здравоохранения

Чтобы решить эту проблему, исследовательская группа созвала международную комиссию, в которую вошли психиатры, фармацевты, исследователи и люди с шизофренией, принимающие клозапин, для разработки согласованных рекомендаций по наблюдению за приемом клозапина.

Группа пришла к единому мнению относительно этих важных изменений:

• Необходимо снизить порог нейтрофилов для прекращения приема клозапина
• После первых 18 недель нужно сократить частоту проведения анализов крови с еженедельных до ежемесячных, а через два года следует полностью прекратить плановые анализы, если только не возникнут клинические проблемы.
• Вместо того, чтобы сосредотачиваться только на нейтрофилах, группа рекомендует проводить более тщательный мониторинг побочных эффектов, включая увеличение веса, седативный эффект, запоры, рефлюкс и многое другое, используя простой контрольный список, который нужно пересматривать каждые три месяца.

Прислушиваясь к мнению людей, принимающих клозапин

Группа не полагалась только на мнение врачей. Также проводились фокус-группы с людьми, принимавшими клозапин.

Их посыл был ясен: они ценили пользу клозапина, но хотели иметь больше возможностей влиять на процесс лечения.

Пациенты говорили о том, что сдача анализов крови была для них серьезным испытанием, особенно во время поездок или работы.

Они были готовы продолжать некоторые медицинские осмотры, если считали их целесообразными и необходимыми.

Многие приветствовали идею составления контрольного списка побочных эффектов для обсуждения с врачами таких деликатных тем, как непроизвольное мочеиспускание или побочные эффекты, связанные с сексуальной сферой, которые в противном случае могли бы остаться без внимания.

При мониторинге приема клозапина необходимо учитывать состояние всего организма

Побочные реакции, связанные с приемом клозапина, не просто доставляют неудобства – они могут быть смертельно опасными.

Например, запоры и пневмония являются двумя основными причинами смертей, связанных с приемом клозапина.

Другие побочные реакции, такие как седативный эффект, рефлюкс и проблемы с мочеиспусканием, существенно влияют на качество жизни и физическое здоровье.

Существует риск того, что если медицинские службы прекратят следить за уровнем нейтрофилов, то они перестанут следить и за всем остальным.

Но наблюдение за нейтрофилами – это лишь часть общей картины. Важно не ограничивать общее наблюдение, а лучше нацелить его на самые насущные риски для здоровья и безопасности.

Вот почему комиссия рекомендовала проводить долгосрочное наблюдение за полным набором побочных реакций на прием лекарства.

В новых рекомендациях предлагается модель совместного ведения пациентов, при которой терапевты и психиатры работают вместе, чтобы отслеживать воздействие клозапина.

Это включает, в частности, регулярные проверки состояния обмена веществ, сердечно-сосудистых симптомов и побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе каждые три месяца.

Постоянное проведение ЭКГ или эхокардиографии не рекомендуется, если нет клинических показаний.

По возможности, наблюдение за уровнем клозапина в крови может помочь скорректировать дозировку, особенно если пациенты заболевают, меняют привычки курения или начинают принимать новые лекарства.

Эти изменения могут сократить количество ненужных перерывов в лечении, снизить расходы на здравоохранение и, что самое важное, улучшить качество жизни пациентов.

Что дальше?

Многие системы здравоохранения по-прежнему руководствуются устаревшими правилами наблюдения, и обновить эти правила будет непросто, но необходимо.

Факты говорят сами за себя: необходимость пожизненного интенсивного наблюдения не подтверждается данными и может навредить тем самым людям, которым клозапин призван помочь.

Пришло время перенести лечение клозапином в XXI век – на основе фактических данных, с учетом мнения пациентов и с состраданием.

Подпишитесь на сайт Психолог в интернете
в Telegram или ВКонтакте.
Помощь психолога