Почему разговоры о психической травме не всегда помогают?

После травмы у некоторых людей развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) – психическое состояние, которое может сопровождаться навязчивыми ночными кошмарами, флешбэками и физическими реакциями при напоминании о травмирующем событии, такими как учащенное сердцебиение или затрудненное дыхание.

У некоторых людей с ПТСР также развиваются глубоко негативные представления о себе, сопровождающиеся сильным стыдом, чувством вины и даже ощущением собственной ответственности за произошедшее.

Например, человек, подвергшийся жестокому нападению, может считать, что он каким-то образом заслужил это.

Такие убеждения могут вызывать значительные страдания и приводить к стойким симптомам посттравматического стрессового расстройства.

Существует множество научно обоснованных форм когнитивной терапии, также называемых “разговорной терапией”, которые могут эффективно помочь в лечении ПТСР, помогая переосмыслить эти негативные убеждения о себе.

Однако некоторые люди практически не реагируют на такие методы терапии или не реагируют вовсе.

Исследователи провели сканирование мозга 136 человек – у половины из них было ПТСР, а у половины – нет, – во время использования методов когнитивной терапии для оспаривания негативных убеждений. Исследователи выяснили, что причина, по которой некоторые люди не реагируют на лечение, может заключаться в том, как ПТСР изменило структуру их мозга.

Во-первых, как работает разговорная терапия при ПТСР?

Исследования показывают, что разговорная терапия, направленная на оспаривание негативных убеждений, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и когнитивно-поведенческую терапию с учетом травмы (Т-КПТ), в целом эффективна при ПТСР. У большинства пациентов наблюдается значительное улучшение состояния.

Разговорная терапия при ПТСР обычно направлена на то, чтобы обучить пациентов навыкам, позволяющим оспаривать искаженные негативные убеждения посредством структурированного диалога, известного как когнитивная реструктуризация.

Во время терапии психотерапевт может помочь пациенту опровергнуть рациональные убеждения, лежащие в основе проблемы (например, “кто принял решение совершить нападение?”), или рассмотреть альтернативные точки зрения (“есть ли другой способ понять произошедшее, который не возлагает на вас вину ?”).

Другой метод терапии – пролонгированная экспозиция (ПЭ) – предполагает постепенное увеличение количества напоминаний о травме, обычно в сочетании с методами рефрейминга. Это можно делать во время терапии (например, многократно описывая то, что произошло) или между сеансами (например, возвращаясь к месту, где произошла травма).

Но это подходит не всем

Клинические исследования показывают, что после такого рода когнитивной терапии ПТСР примерно у трети людей сохраняются диагностируемые симптомы ПТСР.

Хотя полное отсутствие улучшений встречается редко, это означает, что у значительной части людей терапия не достигает идеальных результатов. Факторы, лежащие в основе этого, сложны и малоизученны.

Но известно, что у некоторых людей с посттравматическим стрессовым расстройством после разговорной терапии улучшения либо не происходит, либо оно незначительно. К ним относятся люди с:

• наиболее серьезными симптомами
• постоянно подвергавшиеся воздействию травмы (особенно в детском возрасте)
• другими психическими расстройствами, такими как депрессия или наркомания.

Некоторые исследования также показывают, что пожилые люди, мужчины, представители расовых меньшинств и ветераны вооруженных сил в среднем получают меньшую пользу от когнитивной терапии ПТСР.

Возможно, это связано с тем, что эти группы чаще сообщают о других факторах, влияющих на эффективность лечения. Например, у мужчин с ПТСР чаще, чем у женщин, наблюдаются симптомы, связанные с гневом, и они получают меньше социальной поддержки.

Что сделали исследователи и что они обнаружили

Недавнее исследование показало, что может существовать нейробиологическое объяснение того, почему разговорная терапия помогает одним людям, а другим – нет.

Мы попросили 70 человек с ПТСР и 66 человек, перенесших травму, но без ПТСР, преодолеть негативные убеждения в себе с помощью когнитивной перестройки, находясь в помещении МРТ-сканера головного мозга.

У людей с ПТСР мы обнаружили, что их префронтальная кора (“центр управления” головного мозга) хуже справляется с регулированием активности таламуса – небольшой структуры, которая работает как ретранслятор, позволяя различным частям мозга взаимодействовать.

Эти области работают сообща, позволяя нам представлять в мозге абстрактную информацию, такую как убеждения в себе, и обновлять наши убеждения и связанные с ними эмоции новой информацией.

Среди людей с посттравматическим стрессовым расстройством, участвовавших в исследовании, у тех из них, у кого были более серьезные негативные убеждения, наблюдалась более слабая связь в этих областях при использовании методов реструктуризации для борьбы с негативными убеждениями о себе.

Более слабая связь между этими областями может препятствовать способности людей обновлять негативные убеждения в себе с помощью новой информации, что приводит к снижению пользы от терапии.

Так почему же это происходит?

Мы знаем, что на самооценку людей с ПТСР чаще всего сильно влияют негативная информация и события – то есть, критика может ухудшить самочувствие, а похвала его не улучшит.

Изменения в работе мозга, вызванные ПТСР, объясняют, почему самооценку некоторых людей сложнее изменить с помощью методов позитивного рефрейминга – то, почему эти убеждения «застревают».

Эти люди, пережившие травму, могут понимать на интеллектуальном уровне, что они не виноваты в том, что произошло. Но это понимание не избавляет их от чувства ответственности, и они не испытывают особого эмоционального облегчения.

Что может сработать вместо этого?

Некоторым людям может потребоваться лечение, которое сначала задействует нейронные связи головного мозга, необходимые для эффективной психотерапии. Например, некоторые научно обоснованные подходы направлены на развитие навыков регуляции эмоций до начала психотерапии.

Психотерапевт может помочь пациенту улучшить способность справляться с негативными эмоциями, например, научившись эффективным стратегиям терпимости к стрессу и управления им. Он может рассказать, как эти эмоции влияют на его взаимодействие с другими людьми, чтобы он мог лучше справляться с задачами когнитивной реструктуризации в рамках терапии.

Другие появляющиеся данные свидетельствуют о том, что терапия ПТСР с использованием МДМА или кетамина может помочь тем, кто не реагирует на другие методы лечения, напрямую воздействуя на нейронные связи в мозге.

В настоящее время проводятся исследования, направленные на изучение безопасных способов применения этих препаратов.

Для некоторых людей простое перебор различных методов лечения может дать лучшие результаты. Эффективность зависит от симптомов или предпочтений человека. Не всегда это будет первый же метод терапии, к которому прибегнет человек.

Однако мы знаем, что люди, у которых симптомы не улучшаются после одного из методов первой линии терапии (“наилучшего” метода лечения с убедительной доказательной базой), с меньшей вероятностью будут продолжать лечение.

Исследователи надеются, что углубляя понимание мозговых механизмов, лежащих в основе когнитивной реструктуризации, их работа поможет разработать более точные и целенаправленные подходы к лечению ПТСР.

Но существуют и другие ограничения

Люди, постоянно или неоднократно подвергавшиеся травмирующим событиям, например, сотрудники экстренных служб, также подвержены риску повторной травматизации. В этом случае пережитая травма вызывает повышенную реакцию на новую травму. Продолжающееся травмирующее воздействие также может усиливать симптомы и снижать эффективность терапии.

Культурные факторы также могут влиять на то, насколько хорошо подходят стандартные форматы терапии. Всё больше данных свидетельствует о том, что адаптированные к культурным особенностям или групповые подходы (особенно к лечению последствий межличностных травм, таких как насилие) лучше подходят для некоторых сообществ, лучше подходят для некоторых сообществ, чем стандартная модель индивидуальной разговорной терапии.